Anotace: |
Kontrola identifikovaných nebezpečí nestačí k tomu, aby bylo riziko co nejnižší. Riziko ovlivňuje také další kategorie nazývaná omezení nebo pasti chyb. Ty jsou často identifikovány ve zprávách o vyšetřování incidentů, ale obvykle nejsou zahrnuty do hodnocení rizik. Faktory, jako jsou např. zastaralé postupy, nedostupné správné nástroje apod., omezují možnosti volby, které lidé mají, ovlivňují rozhodnutí a zvyšují pravděpodobnost chyby. Lidé se často těmto omezením přizpůsobí tak, aby mohli úkol dokončit bez nehody, ale velmi zřídka tato přizpůsobení přispějí k události. Tomu se říká normální práce. Stejné adaptace jsou zdrojem jak úspěchu (bez události), tak selhání (událost). Identifikace omezení bez incidentu vyžaduje jiný způsob uvažování o příčinách incidentů. Je zapotřebí nový přístup, který umožní pochopit, jak se lidé přizpůsobují, čemu se přizpůsobují a jak to ovlivňuje riziko. Tento článek představuje, jak se poučit z běžné práce, a nastiňuje praktické nástroje, které lze použít k proaktivní identifikaci omezení.
|