| Anotace: |
Po vyšetřování incidentů jsou shromážděna fakta, přiřazeny příčiny a sestaveny lekce, z nichž je možno se poučit a které by měly zabránit vzniku podobné události. Bohužel příliš často je vidět, že dojde ke stejnému incidentu, někdy ve stejné společnosti, ve které došlo k původnímu incidentu, i když ne nutně ve stejném zařízení, nebo ve společnosti využívající stejnou technologii procesu jako společnost, v níž k incidentu došlo. Autor diskutuje otázku, jak je možné, že jsme se dosud nepoučili. Pro prevenci nehod a havárií je třeba učit se z nehod a havárií a promítnout získané zkušenosti a znalosti do způsobů práce, začlenit je do plánování, technologií, pracovních postupů a každodenního provozu.
|